ニコタンどっとこむ:ガス使用の開始（ガス開栓）のお申し込み 1-2

インターネットによるガス使用の開始（ガス開栓）のお申し込み

新発田ガスの供給するガスの使用開始（開栓）受付をいたします。
お急ぎの場合やご不明な点及び申込内容に変更がある場合は、お電話にてお問い合わせください。
システムのメンテナンス作業等のため、サービスを一時停止する場合がございます。
メンテナンス作業につきましてはTopページのお知らせをご確認願います。

ご入力いただきます個人情報は、今回のガス使用開始の手続きに関わる弊社及び関係組織の協力会社で利用することを目的とし、お客さまの個人情報をお客さまの同意なしに、業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません（法令などにより開示を求められた場合を除きます）。詳細につきましてはこちらをご参照願います。

ガスの開栓にはお客さまのお立ち会いが必要となります。ご了承ください。
お申し込みいただける訪問希望日は、12月27日より翌月先の月末までです。

（1）開栓場所

ご住所から順にご入力ください。集合住宅名、棟号数がある場合は必ずご記入ください。
郵便番号	－[半角]
	新潟県
市区町村※
町名※	[全角]	例）○○町
番地※	[全角]	例）１－２－３
集合住宅名		例）××マンション
棟	[半角]	例）A
部屋番号	[半角] オートロックマンション	例）103
お名前（漢字）※	[全角]
フリガナ※	[全角]
お電話番号※	[半角]
立合者※	本人家人大家不動産その他
立合者連絡先（電話）※	[半角]

（2）お客さまのご連絡先

2日営業日以内に訪問日等をメールまたは、お電話にてご案内いたします。お申込内容について確認させていただきたい事項がある場合は、お電話させていただくことがございますので、昼間必ずご連絡のつくお電話番号をご記入ください。
メールアドレス※	[半角]
メールアドレス（確認のため再入力）※	[半角]
お電話番号1※	[半角]
お電話番号2※	[半角]
ご確認のご連絡先※	を希望します。

（3）ご希望訪問日時

下記訪問日、時間帯よりお選びください。変更またはお急ぎの場合は電話にてご連絡ください。（営業日時…平日・土曜8:30～17:00）日曜をご希望の方はお電話にてご連絡ください。
希望日時※	西暦年月日（12月27日以降の日付を入力してください。）
時間帯※
通信欄

開栓のお申し込みは、上記（1）～（3）の各項目のご入力をお願いします。
※←このマークがある項目は必ず入力してください。
当社は都市ガス13Aです。
「送信する」ボタンをクリックした後に送信内容が表示されますので、内容の控えとしてプリントアウトしていただくようお願いいたします。

「個人情報の取扱いについて」・「利用規約」の内容を必ずご確認のうえ、「同意する」ボタンをチェックしてください。

同意する

上記のご記入内容でよろしければ [確認する] ボタンを押してください。